ریاست محترم دادگاه خانواده شهرستان قم

سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می‌رساند:

 1-    اینجانب ....... (خواهان) مطابق عقد نامه پیوست به شماره .......... مورخ........ ... به عقد دائمی آقای ..........(خوانده) در آمده ام. و تعداد 114 عدد سکه تمام بهار آزادی به عنوان مهریه تعیین گشته است. فرزند مشترک نداریم.

2-    زوج (خوانده) اکنون .........ماه است از پرداخت نفقه خودداری نموده است و...........ماه است که ترک زندگی مشترک کرده و وظائفش را به جا نمی‌آورد. لذا، عُسر و حرج در زندگی به وجود آمده است.

3-    از طرفی، سوء رفتار شدید دارد و زندگی مشترک غیر قابل تحمل است. و پرونده ای تحت کلاسۀ ... نیز در ارتباط با ایراد ضرب و شتم و فحاشی مؤید آن است. و به استناد استشهادیه پیوستی مرتب با آزار کلامی سعی داشته بنده را مورد اذیت و آزار روحی قرار دهد.

5_ضمنا

4- لذا، تقاضای صدور حکم طلاق بدون بخشش مهریه (یا با بخشش تمام مهریه / یا بخشش مبلغ ... ریال از مهریه) را به استناد مواد 1129 و 1130 قانون مدنی با احتساب خسارات وارده قانونی دارم.

با تجدید احترام