ریاست محترم دادگاه خانواده شهرستان قم

با سلام

احتراماً به استحضار عالی می‌رساند: اینجانب خواهان .......... در تاریخ .......... طی عقد نامه شمارۀ ........... با خواندۀ محترم خانم ............. مبادرت به ازدواج دائم نموده ام و حال متوجه جنون و حالات غیر عادی در وی (یا بروز عیب وفق مواد 1122 و 1123 در وی) گردیده ام. لذا، با توجه به نظر پزشکی قانونی که مؤید نظر اینجانب خواهان است، و اینکه ادامۀ زندگی مشترک زناشویی با نامبرده برای این جانب میسر نیست، مستنداً به ماده 1121 (یا 1122 یا 1123 حسب مورد) قانون مدنی تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر فسخ نکاح منعقده بین این جانب و خوانده دعوی را دارم.