ریاست محترم دادگاه خانواده شهرستان قم

سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می‌رساند:

1-    مطابق سند نکاحیه شماره ...... در دفتر شماره..... ازدواج شهرستان....... اینجانب خواهان......... در تاریخ ... با خوانده ازدواج نموده ام.

2-    هر چند در عقد ازدواج شرط سلامت نشده، لکن، عقد متبایناً بر آن واقع شده و همسرم مبتلا به بیماری صرع بوده که بستگان او به من نگفته بودند.

3-    حدود چهار سال از تاریخ وقوع عقد می‌گذرد و هر دو در بلاتکلفی هستیم و مواقعه ای هم صورت نگرفته و گواهی پزشکی قانونی هم به پیوست این دادخواست تقدیم است.

4- علی هذا، نظر به مراتب یاد شده و مستنداً به مواد 1120، 1128 و 1131 قانون مدنی تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر فسخ نکاح را به لحاظ تدلیس دارم.

با تجدید احترام