ریاست محترم دادگاه های خانواده شهرستان قم

با سلام و تحیات

احتراما به استحضار می‌رساند که اینجانبان بر طبق سند نکاحیه شماره…. دفتر خانه…. در عقد نکاح دائم یکدیگر درآمده ایم ولی به دلیل اختلافات فی ما بین از دادگاه تقاضای طلاق توافقی داریم و در این خصوص به شرح ذیل معروض می‌داریم از کل مهریه که … سکه بهار آزادی است که تعداد …. سکه در قبال طلاق از جانب زوجه بذل می‌شود و زوج قبول بذل دارد و مقدار …. سکه باقی مانده به صورت ماهانه ….. سکه پرداخت می‌گردد. فرزند مشترک ……….. ساله در حضانت مادر (زوجه) خواهد بود و نفقه ایشان ماهانه …….. تومان برعهده زوج است. جهیزیه زوجه تا قبل از اجرای صیغه طلاق مسترد خواهد شد. زوجین دیگر ادعایی نسبت به هم ندارند. لذا با توجه به مراتب فوق الذکر ومستنداً به مواد ۲۴و۲۵و۲۶و۲۹و۳۱و۳۴و۳۶و۳۷ قانون حمایت خانواده و مواد ۱۱۴۳ و ۱۱۴۶ قانون مدنی از محضر دادگاه محترم صدور گواهی عدم امکان سازش (طلاق توافقی) مورد استدعاست.

با تجدید احترام